(芦笋片)芦笋片只是一个看哨的 “暴利药”大鱼还在后面

导读：

    生意社5月31日讯　编者按：5月28日晚上，上海唐朝大酒店，容纳200多人的会议厅座无虚席，来自医药、医疗行业的代表急切地想从主题为“由‘芦笋片’引发的思考——热门医药话题沙龙”上获得些什么，因为央视近期连续重点报道“暴利药”可能会对在座的每个人产生深刻影响。“暴利药”产生的根源究竟是什么？有何解决之道？生产厂家、流通商、医生、专家、学者，各种声音全方位地诠释了医药行业人尽皆知的“潜规则”。
 
    嘉宾：九州通董事长刘宝林 蜀中药业董事长安好义 中国社会科学院研究员朱恒鹏 中国医药企业管理协会副会长王波 中国医药企业管理协会副会长郭云沛 恩威药业老总薛永江
 
    主持人：牛正乾 九州通集团副总经理；魏小刚 搜狐健康频道高级编辑
 
    由“芦笋片”引发的思考——热门医药话题沙龙
 
    芦笋片只是一个看哨的 大鱼还在后面
 
    牛正乾：有请今天晚上在台上的访谈嘉宾，各位上去对名字入座。有请九州通集团的刘总、蜀中药业的安总、社科院的朱教授、协会的王波副会长、郭云沛副会长、恩威药业的薛总和搜狐健康频道的编辑魏小刚。今天晚上的研讨会由我和魏小刚两个人一块儿主持。
 
    今天晚上要研讨的话题大家很清楚，就是高价芦笋片引发的产业思考。我们在座有的人看电视看到了类似相关报道，我没有看电视，在中央电视台网站重新看了一遍。我向大家汇报一下中央电视台报道的情况。第一次报道是5月16号晚上CCTV新闻频道每周质量报告报道，标题是出厂价15.5元的药品被医院卖213元，利润达1300%。5月17号晚上新闻频道记者调查报道的是1300%的利润是谁在推高药价？紧接着5月18号晚上同时两个频道报道，新闻频道新闻1+1药片利润1300%救命还是要命，东方时空共同关注也报道了药价监督事无巨细，考虑监管细节。最近的报道是26号，前天晚上又报道了利润2000%——药价虚高，只有更贵。
 
    2000%是不是更贵？在座的可能会说2000%不贵，10000%的也很多。27号晚上电视台又继续做了报道，但是我没有看到，今天我在网上看到了。下一步他们会不会再进行跟踪报道很难说，但我们在座的每一位、台上的每一位，包括我们行业的相关部门应该感觉到，中央电视台针对芦笋片这个产品报道带来的威力，可能会给我们整个产业带来影响，也许是正面的，也许是负面的，在于相关部门怎么把握。
 
    由此引发我们对于医药产业的思考应该是什么？我们正式开始访谈的时候，给台上的每位嘉宾布置一点小作业，和下面代表互动一下。每个人用一两句话讲一下我们自己对于这个事儿的看法，然后开始正式访谈。
 
    薛永江：非常感谢给我这个机会，我是成都恩威药业的，在这个事件当中我了解的不是很多。我们OCT药品销售比较多，因为我们价格在这方面比较公开透明。今天我在这里非常荣幸参加访谈，和大家谈谈医药行业面临的现象和一些问题，包括我们今后的发展。
 
    郭云沛：我们在座的都是医药界的业内人士，大家一定不要小看这次中央电视台关于仅仅一个芦笋片的报道，也许这是一个导火索，也可能引发关于药价的重新洗牌，或许它会导致我们医药企业的新生和灭亡。药价不是一个单单的芦笋片，是整个医药行业也许面临着生死存亡的导火索。
 
    王波：前天晚上电视里面有我说的几句话，但只是摘了他想用的两句话。我自己觉得这个事情在我们医药界绝不是秘密，也绝不是最高。同时我在和中央电视台这么讲，我们可能还有截然相反的案例，零售价可能是成本价的1/6，这样的产品也许被政府采购了。在同样政策下出现两个极端，说明我们出的问题是在体制和机制上。我特别寄希望由于这次中央媒体的持续报道，是否能引发中央高层对卫生体制真正的改革，也就是说公立医院的改革不是三年以后，是不是可以提前进行改革。一旦达到这个目的，我觉得对于产业是一个好事。
 
    刘宝林：中央电视台说芦笋片高了，实际上行内来讲是一个公开秘密。大家都知道药品销售有两块，一块做高端市场，就是高价，不是高价卖不出去，这是一个普遍的现象。这次中央电视台把这个事情报出来了，我觉得这是很有意思的事情。看看我们政府到底对于这个问题采取什么样的办法。再一个对于我们行业会产生什么样的影响。有人说可能给整个行业带来巨大变化，我觉得不一定。以前在哈尔滨出现过一个500多万天价医药费的事儿，中央电视台跟踪报道了一个星期，他报道的范围还要大，后来被摆平了。
 
    朱恒鹏：在座嘉宾当中我是专门算是做研究的，我给自己的定位是一个观察者、批评者和推动者。央视这个节目在两会前期做的，当时采访了我，录像就有一个多小时。他播放了以后告诉我，我上网看了一下，央视的记者跟我说朱老师对不起，只给你用了一句话。我当时看了录像以后，我说用了一句话、十句话都无所谓，但是我觉得你缺一句话，你应该这么说，“据专家说，这种现象是所有地区绝大多数三级医院相当一部分药品普遍存在的现象，不仅仅是湘雅医院，也不仅仅是芦笋片。”我们不能让观众和领导人把它理解为极个别的现象，我最担心有人把它说成个别现象，一部分明白的领导也理解成个别现象，这样就坏了。我们现在面临很大一部分问题，相当一部分人，包括老百姓、官员、学者和媒体，把它归结为医院的管理混乱，官员的问题，甚至是医药企业的品德问题。按照通俗的话来讲就是妖魔化医疗机构，妖魔化医药产业。
 
    这些年我研究药品的定价和流通有一个很深的感受。在发达国家基本找不到研究药品流通方面的论文，没有这方面的论文就反应了一个问题，这些国家流通行业基本上没问题。有一个世界上很著名的卫生学家库克斯，他说这个行业好象没什么可说的。但是在我们国家，药品的流通行业可说的太多了，这证明了我们的问题太多。问题的根源在哪？相当一部分人，包括我们地方领导人认为我们流通行业自身有问题，这个说法我一直认为不对。因为我们体制有问题，终端的药品需求有问题，大家作为中间供应环节不得不跟着指挥棒走，这个道理我们一定要说清楚，要是说不清楚，我们的医改还是在错误的方向做，那样我们的医改永远不能成功。芦笋片这个事大家在行业内听这个不是大事儿，刚才几位老总说了，13倍算什么，100倍的多了，三四百倍我也见过。关键是我们要解决问题，今天晚上的会一个很重要的方面，作为一个产业我们应该发出声音，告诉大家真相是什么，我们这种声音对于医改肯定有正面的推动作用。我有一句话，医改可以慢，但是方向不能错，我真的不希望十年后，不管是由我还是由其他专家说，我们的新医改基本不成功，那是整个民族和在座各位的悲哀。
 
    安好义：各位嘉宾大家好！我既是一个制药人，也是一个消费者。包括我们嘉宾在内，农民不多，但我是一个农民。从农民吃不起药到现在生产药，心里面比较清楚。一个芦笋片要吃两三天，200多块钱，高价药我们都是受害者。我举一个生动的例子，哈尔滨的事情不说了，我们厂里有一个工人骨折了，到医院骨折给你看成肾结石，天天给你输氨基酸，输8天或者6天的抗菌素百分之百够用了，但是给你输20天，你发烧照样给你输。芦笋片只是一个看哨的，大鱼还在后面。
 
    牛正乾：下一位是搜狐网健康频道的编辑，站在媒体的角度请谈谈你的看法，你今天也是我们的主持人，你和我一同问嘉宾问题，可以问我或者问在座的几个代表，大家都可以提问。首先谈一下你的简单看法，然后可以问大家问题了。
 
    魏小刚：我觉得央视的报道是一个系列的策划，他们报道之后搜狐的首页和新浪的首页都同步做了推广，这个推广非常厉害，一天的流量可能有100万。我看今天的新华网专门做了评论，题目叫“2000%的药品暴利源于权力超脱”，矛头直指国家发改委。我们现在都在揣测中央的意图，接下来是不是有什么政策要出来。这是我们企业应该思考的问题。
   药价虚高的板子仅仅打在价格管制 显然是打错了
 
    牛正乾：一个事件的发生，如果是普通百姓很紧张也许没什么事儿。如果仅仅是企业很紧张也许也没什么事儿，如果我们某个主管部门很紧张可能就会有动作。这个报道直指某个部门，某个部门的领导天天开会很着急，感觉到是一个危机事件要处理的时候，我觉得很有可能出现新的政策，这个可能性比较大。究竟会不会出现政策是我们拭目以待的事情，就芦笋片本身有很多问题需要我们澄清，也需要我们呼吁。比如说药品价格虚高真正的深层原因是什么，究竟是谁使廉价药受到冷落，使高价药受到青睐。医药企业、工业为什么要生产高价药，医药商业为什么要经销高价药，他是主动的还是被动的，这些深层的原因都是非常值得我们进行分析和剖析的。
 
    特别是最近这几年来又出台了很多类似于零差价、差别加价和多年来的药品价格15%的加成管制政策都是我们要深层思考的问题。当然，我们更应该考虑的问题是作为一个企业该怎么办？魏编辑你可以一个个问题开始问大家，我们嘉宾开始回答。
 
    魏小刚：问一下在座的企业的代表，你们对于媒体的报道有一个什么样的反应，你们觉得和自己有没有关系？媒体的报道对于生产厂家是没有过多的批评，过多的批评在于监管和医生的处方、流通环节，生产厂家基本上没有挨骂，毕竟出厂价只有几块钱、十几块钱。但是矛头既然指向发改委了，他们如果后续出台药品价格管制的政策会不会误伤到你们？
 
    薛永江：非常荣幸回答这个话题。我在这里给大家分享两个案例。可能我们大家回想的起来，05、06年是我们医药产业的寒冬，大家回头看看05、06年以前，国家发改委血淋淋砍了我们医药产业24刀的价格，砍一次我们品种销售掉一次。另外我们再看回来，05、06年四川省在推行的“阳光采购”，当时全国大力推广四川的“阳光采购”，江苏、安徽、广东都要推广。但是在“阳光采购”有好的方面，从一个县、一个市招标，我们都要应付这个招标。我们的政府部门价格、价格还是价格。
 
    我当时了解了“阳光采购”以后参加了几次会议，其他的企业问四川省卫生厅为什么砍我的价格，我们是以理服人，以数字讲这方面的问题。我受到四川省政府的委托，我首先说服了四川省卫生厅，接下来和四川省副省长和管工业的副省长，和四川省第三把手，省委专职副书记，每一个人交谈了一两个小时。几个领导以前来讲都认为医药产业是暴利行业，我开会上面亲自听见一部分领导说医药产业是暴利行业。这里面给我一个回想，我们在座很多企业有点儿冤枉，我们不是暴利行业，为什么外界说我们的产业是暴利行业呢？
 
    医药行业有四个领域，第一、我们有4000多家工业企业，在上一个年度总共才赚了385亿，这是暴利吗？06年上个年度我们仅赚了15.85亿，利润率只有0.58%，我们是暴利行业吗？我们再说医院，全国的医院也仅仅赚了336亿，加上我们的药店，药店是恶性竞争，到去年为止中国的药店是36.5万家，药店是一个亏损的领域。几个产业加起来没有赚到700亿。我们看看中字头有多少企业赚到比我们700亿高的，中国移动在那一年赚了886亿，老百姓也说他们是暴利行业，为什么大家更关注我们？因为13亿人都关心自己的生命健康，有一点风吹草动都牵扯到大家自己的问题。
 
    所以，我要澄清的和领导讲，我不是暴利行业。第二，前面几位谈到的，有些药品是暴利，有些仅仅只有成本1/6的价格，我以复方单参片说服了所有的领导。我把处方做了表格，把成本做了分析，每个成本都用增值税发票复在后面。三七当时是82块钱，现在是220多块钱，当年来讲我们复方单参片的成本，在广东的招标有一个笑话，0.85元，我们市场上有卖0.85元的60片的复方单参片，大部分多是1.1元—1.2元。为什么白云山卖8块多，同仁堂卖3块多？最后我根据这个现象做了一个调研报告，我和四川省药监局一起做的报告，我把0.85元的复方单参片拿去检测含量，然后检测白云山的，再检测同仁堂的，最后报告结果出来，随着价格的上升，随着品牌的上升，有效含量就有所上升。最后我把结果呈现给领导以后，四川省省委书记说，我们祖先留下来的传统药品，如果按照这样下去，大家都觉得中药没有效了。
 
    牛正乾：如果针对芦笋片药价虚高的问题把板子打在发改委的头上，如果发改委采取的解决办法是强行降低药价，这个结果一定会伤到我们医药企业，这就是所谓的误伤。药价虚高的板子仅仅打在价格管制上，或者仅仅打在医药企业上，显然是打错了地方。为什么这么虚高呢？医院为什么用高价药，药厂为什么转产高价药？这个问题由朱教授给大家回答。
 
    朱恒鹏：央视的节目并没有针对芦笋片的生产厂家，他一直说了出厂价是15.5元，我们可以肯定，这个事情报道出来，处分也罢，处理也罢，现在受伤害最深的肯定是药厂。湘雅二医扛一扛就过去了，不会有太大的处分，物价局说是失误，也过去了。我觉得芦笋片所有的医院都退市了，213块钱肯定不敢卖，但是20又肯定不会卖。最后吃亏的是企业，没有任何错，最后吃大亏。
 
    有人关心芦笋片的招标环节，我个人对于招标深恶痛绝，我从来不掩盖我的观点。我客观的讲，招标不是根源，没有招标我们药价还是高，但是招标肯定恶化这个局面。根源在哪呢？在央视的节目中提了一个重要的信息，患者觉得213太贵，他出去找，但是在外面买不到，只能在医院买，药店买不到，这是关键的。现在不管是化学药还是中成药都是标准化产品，药店没什么不可以卖的。15.5元的批发价，医院可以卖213元，但是药店卖150都是暴利。其实药店愿意卖，根源要追踪药店为什么不卖，肯定是不愿意卖，而是不能卖。垄断在于医生的处方，处方药的销售和处方挂在一起，这个在经济学有一个词叫做捆绑销售。我的药方是5块钱，但是我的药是213元。因为处方垄断了，所以处方药垄断了。坦率来讲，最关键的不好改，也是很难改，它涉及一个大问题。新医改方案提到了适度提高医疗服务价格，降低药品价格，但是这个事情很难做。因为我们医疗服务的价格不提上去，药品价格没法儿降。医疗服务的价格不涨，药品没法儿往下降，人要活。药品价格不降，医疗服务不能涨。关键的改革是医保，我觉得有些东西你要理顺，第一步，15%加成应该取消，但是一定要强调一点，是取消管制，而不是取消加价率。我们有些领导听了15%不好，那就0%，就是零差价，这样理解就歪了。
 
    牛正乾：朱教授讲的比较多，用了一些案例回答药价虚高的问题。下面我讲一下理论，念一段朱教授写的文章，来回答为什么医院药品价格高的问题。“行政垄断延伸到了药品零售业务上，从而垄断了药品零售，因为80%的药在医院销售。在这种情况下，国内医疗机构成为药品市场的双向垄断者，面对众多的药厂和经销商，医院处于买方垄断地位。面对这样的垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价的能力，只能满足医院的种种需求。面对患者，医院处于卖方垄断地位，他控制着绝大多数处方药的开房权、销售权等，面对垄断，卖方患者更没有讨价还价的能力，也没有什么选择权。比如说芦笋片只能医院有，药店没有。往往只能根据医生的处方在医院就诊买药，医院在零售方面的垄断完全是行政垄断。因此，国内药品市场廉价药品短缺，高价药品受青睐的根本原因是医疗机构即医生不愿意使用廉价药，使得廉价药没有市场需求，因为没有市场需求，药品生产企业自然就没法儿生产，经销商也就没法儿经销。实际上一个药品生产和供应体系已经在国内形成，这两个行业之所以没有通过市场竞争的办法实现优胜劣汰，是因为医疗机构缺乏劣态择优的激励。问题完全出在医院的双向垄断上。”这是朱教授写的文章，我认为分析的很深刻，这是2008年写的文章。
   卖药赚钱养医院没有错 关键是“明养”还是“暗养”
 
    魏小刚：我接着问刘总关于流通环节的问题，刚才薛总说生产企业不是暴利，那么请您谈一下流通领域的情况。
 
    刘宝林：芦笋片价格高了，复方单参片药价低了，药的价格为什么高，药价为什么那么低，像复方单参片0.85元。药价低的有，但是非常少，找就是找一些中成药，低的话没有销售量，更多的药品还是价格高，当然价格高有价格高的问题。我认为是多方面的影响，关系还有一些变化，因为大家掌握了药品销售不是由个人说的算，是由医生说的算。医师的收入低，再加上医药不分。价格高了医院敢卖，这是一个普遍的措施，政府也更不管，也管不了。再加上我们医院的垄断，医院的垄断不是起关键性作用。到了关键时候政策是不是有效，采取政策零差价，医药分开不提，管办分开更不提。到底怎么样解决这个问题，人大代表讨论的时候，有一个代表说医改的问题不难，关键是怎么认识这个问题。哪些应该是由政府做的，哪些是交给市场做的，政府只要把这个划清楚了，这个问题就解决了。以药养医这个理论，卖药赚钱养这个医院没有错，关键是“明养”还是“暗养”，是不是公平合理，是不是真正该你赚的钱。我们电视机价格那么低，低的让你不好意思，难道做电视机的不是以盈利为目的？有时候服装也很低，质量也没有问题，难道做服装的人就不是以盈利为目的吗？政府一再强调因为是以药养医的机制导致药价虚高，因为医院不是公立性，以盈利为目的导致药价虚高。医院不盈利怎么生存和赚钱呢？为什么政府一再强调药价虚高，既不搞医药分开、管办分开等等。招标的话生产企业、流通企业里外都不是人。我觉得欧美的方法是这样，哪些是政府做分得非常清楚，你和企业谈价格没有用，主要是靠市场竞争。
 
    新一轮的全面降价肯会炸开 一个月之内见分晓
 
    牛正乾：刘总讲了一下观点，针对主持人提的关于流通的情况没有回答。但是流通的情况回答很简单，因为刚才薛总说了，整个行业每年赚了多少钱，这已经说明了流通行业是暴利还是微利，大家自然就清楚了。综合学者、朱教授和刘宝林董事长讲的药价虚高的原因说得比较清楚了。我总结一下有四个方面。第一、在以药养医的体制下是药价虚高的原因，药价究竟高在哪个地方和哪个环节很清楚，是医院的垄断，环节是高在医院。但是为什么医院要高呢？原因四个方面。药品15%的加成，卖的越贵挣的越多。一个博士毕业八年，再过两年才有处方权，开一个处方5块钱，他的劳动价值根本没有得到体现。这种情况下医生成为一个卖药的，而不是给你看病的，所以要靠开方提成赚钱。第三就是我们医保付费的机制。也就是说我们现在医保付费机制有问题，按照项目付费。我们到医院看病医生问你公费还是自费，报销还是个人掏钱。如果你是报销和公费的，他就捡能够报销的药贵的给你多开。再一个就是医保覆盖面的问题，特别是多年来我们广大百姓是没有享受医保的，没有享受医保带来了一个问题，一个强势的医疗机构面对弱势的普通患者，你和他没有任何讨价还价的能力。在这四大因素的综合作用下，他理所当然的用高价药。好在现在略有改变，医保的覆盖面在扩大，医保的付费机制在慢慢的改变。但是这种改是不是对于医院药价有一定的制约作用呢？我想会，但是仅仅靠这一点是不够的，类似于以药养医的体制和大夫的劳动价值不能得到合理体现肯定是不行的。为什么还要用高价药也说清楚了。
 
    从以上的分析来看，媒体的报道板子打错了地方了，媒体的报道打在发改委身上定价有问题。现在板子打在了国家发改委身上，发改委很紧张，可能就要出动作，想办法解决是怎么解决？调查成本，进一步降价。如果是这么做的话，我们药厂怎么办，或者其他方面该怎么办？我们又回到了另外一个层面的问题，如果物价部门开始有动作了，我们医药企业又该怎么办，也许马上有动作，也许从根本上改变。当然我们需要从根本上改变，正如湘雅医院大夫所说的，我们医院很冤，希望把药品产业链的各种黑幕剖开，看看暴力到底究竟谁拿去了。中央电视台的主持人说这个医生话中有话，希望把产业链的问题剖开。但是现在剖开了没有？我认为远远没有剖开，这个时候我们怎么办？我们下面在座的谁有问题请举手示意。
 
    听众现场提问：我是湖北特药的普通员工。我非常关心一个问题，我们国家基本药物配送改革力度非常大，都涉及到了乡镇卫生院，同时也涉及到了我们的生产企业。我仔细研读了政策，涉及这八个字的环节非常少。请专家解读一下，国家重大的基本药物改革配送环节当中涉及到的配送环节问题。
 
    牛正乾：这个问题我请王总回答。
 
    王波：我从前天到现在为什么老看电话，我们行业的人，包括政府官员都在给我打电话，电视台这种连续报道很多人都紧张。我讲一下对于这个报道的担心，其实说的不是秘密，只是这个行业的实事没有说清楚，这样的情况下可能导致以下几个结果，新一轮的全面降价肯定就会炸开。因为板子已经打到了发改委，发改委已经从自己部门的利益上讲，就要把这个打下去，给大家交代。这样打，我自己粗略算一下，把中国药品所有的价格算一下，砍50%，其实仍然够生产成本。这里面关键是原来医药行业给医院的加成有42%，不算给医生桌子底下发的奖金。如果没有人管住这42%，如果砍百分之多少的话，现在直接挑战的就是行业生存和行业质量的底线。这是我第一个担心，而且我觉得这个担心谁也拦不住，说一个不好的预测，一个月之内见分晓；第二、可能引发税务部门全国管药。他不管这个利益谁拿了，先问国家这个钱知道不知道，国家在这里的税收有多少。大家不要笑，如果这是一个轮次的展开，可能会不会更加支持两票制，更加严格查商业贿赂。第三个担心，如果不从体制机制解决，1200亿对应着我们三年医改投入8500亿，第一年已经投了3902亿下来，我们现在见到改革的成果了吗？我分析了08、09年的医院数据，医院总收入里药品占额还在增加，本来我们是希望把这个减下来，去增加医生的服务费，但没有实现。二级以上医院，县级医院，社区医院，乡卫生院和村卫生所我分了五类医疗机构，从09年的数据看，唯一出现平均费用下降的只有社区医院，但是社区只占全国医疗机构药品销售总额的10%。我们讲的不是总额，而是单次门诊的药费和单次住院的药费还在增加。那就说明我们现在的改革想达到的目的一条都没实现。如果这些从体制机制，刚才讲了很多的成因我不再重复，如果体制机制不去解决，最后承担改革扭曲的板子会传递给医药企业。
 
    我不知道如何帮助大家化解，希望电视台再出一些报道讲一下本质原因，讲讲这样的综合解决方案。如果死打一个部委，这个部委可以不惜一切代价的作出一些过激行为，最后的结果就是和原来24次降价一样，每次降价多少，涉及本次产品多少，降低药品采购费用多少亿，然后把24次降价多少亿加起来，一共降了好几千亿。我们讲的医药机构药品总支出年年上升，它降的东西在哪呢？一分钱没有看到。它的副作用可能更加可怕，会逼着我们上千家企业处于生死挣扎，因为你有可能有很多成本需要挑战最后你的制造成本，因为中间有人要的钱你要是敢不给，后面有200家制药厂说我给这个钱，你就不能中标了。
 
    另外谈到基本药物也是这个问题，零差率，我们政府花了3902亿下去，已经看到了在基础设施一次性投资到位了，但是没给运营资金。我们现在看到很多的地方，即使零差率，让配送商出一笔卫生促进基金，你敢不给吗？其实看一下利益到底是怎么分配的，还要讲清利益合理分配，包括医疗机构。如果医疗机构不能运营，最后医药企业一定也活不好。但是我们制药企业风险最大，投入最大，而且我不同意中央电视台的算法，拿出厂价和销售价比。我研发这个药的投入一个亿算不算里面？建这个药厂花两个亿，这两个亿算不算里面？这里面有很多真实的原因。既然已经说到这了，最害怕是没说清楚，有一些部门先做动作，先解决社会问题，最终吃这个果子的还是医药行业。
 
    作为医药企业管理协会，我们应该帮助大家尽可能的去向有关部门呼吁，而不要妖魔化发改委、妖魔化医院。最终妖魔化他们的结果，实际上还要我们自己买单。
   牛正乾：王总做了几个基本判断，也相当于给我们提了一个很好的建议。但是刚才下面这位朋友提的问题没有回答。他刚才提到了8个字“集中采购、统一配送”。集中采购不用过多说了，十年的招标采购延伸到基层医疗机构，错误的方法继续错误下去，往基层延伸。解读后面的四个字统一配送，实际上医改方案讲的很清楚，基本药物制度实施意见讲得很清楚，但是在我们各地具体实施当中走偏了，就是偏在地方保护带来的，或者一些腐败现象带来的。把统一配送异化成为唯一配送，比如限制多少家企业才能有配送资格。这种结果就是垄断，垄断是什么结果？谁才能有垄断资格呢？显然谁做的工作多谁就有垄断资格，这个很麻烦。所以说统一配送绝不是唯一配送的意思，而我们地方政府执行的时候搞成这样，所以出现了问题。比如说山东潍坊那块，山东海王配送，另外37个企业共同上书，比如江西、山西、北京，北京还好一点，准备定10家，后来也搞不成，后来意见太大，出不来了。山西定成两家马上问题来了，79家企业联名上书，山东37家企业联名上诉，江西是50多家联名上诉。地方政府把统一配送四个字异化成唯一配送，给某些企业带来独家垄断出现了问题。
 
    我个人判断，统一配送异化成为唯一配送一定是行不通的，如果哪个地方执意这么搞一定是暂时的。
 
    王波：接牛总一句话，我不是不想讲，因为这个很敏感。因为我对这个问题没有解，问题可以说得非常清楚，怎么恶劣，到各地手里有大量的文件，包括我给大家举某一个地市出的红头文件，无论省里怎么招、国家怎么招，到本地还得怎么样，而且是扣着红头文件。这样的情况有很多，包括曾经一度探讨彻底不招可以不可以。原来做31个省一年一个标，现在不是那么回事，法规政策和医改方案没有说一定要招配送商，配送商可以由中标的工业企业选择，现在我们枝节问题变成主流问题，最后搞不清楚大的政策错了还是各地走歪了。
 
    朱恒鹏：我补充一下王总的说法。我从一开始就坚决反对基本药物制度，我认为这个制度既行不通，也不对，但是它非要做，就这么做下去了。我希望它做对了，我错了，但是它显然做不下去。我个人觉得一方面给政府面子，另外实现补贴性，说废除基本药物确实不太好。第一、我们坚持基本药物目录，把它作为一个指导性方案，作为新农合的目录。第二、我希望取消集中招标采购，但是我觉得很难，可以建议把招标采购的招标价做成最高零售价，废除零差价。因为基本药物制度的核心是集中招标，统一配送，零差价销售，我觉得这些都对。但是基本药物制度就是一个药物政策，你不要零差价，做成最高零售价。你不要强调零差价，强调零差价我就得补，涉及到财力。你也不应该强制，要鼓励。
 
    美国医生认为靠卖药赚钱很愚蠢 中国医生就是这么干的
 
    现场听众提问：我是美国宾尼公司的，我们是做医疗器械的。我非常关心医改这个话题，因为这两天由芦笋片引发的讨论，现在讨论不仅是医药，连医疗器械也很黑。我们很多的医药问题，根本性的问题就是制度问题，这个是最难解决的问题，因为它是制度的，系统的，每个人都有问题，你要涉及到方方面面的问题。我们最根本的在于医院，因为医院是面对厂商，不管是流通厂商还是我们的病人，它是最重要的机构。但是现在国家面临两个问题，一直有一个争论，市场化还是公立化。刚才刘总讲了市场化这些问题就可以解决，在很多国家都是市场化的，这些不是属于国家管的，国家只是给了一些该管的东西。我想问朱教授，因为你是给国家出主意的，作为您来说，怎么样给国家出一个解决方案，能够解决医院的公益化还是市场化的问题。简单一句话说，让中国的医生活得更有尊严。另外，中国的抗生素是滥用的，我觉得不应该再在药店卖。
 
    朱恒鹏：你不赞成处方药由药店卖，我觉得这个观点是不对的。世界上除了亚洲国家医药不分，欧美国家从进入21世纪以后医药就是分开的。美国今天的药品除了住院病人用的药不到20%的份额由医院自己采购和使用以外，门诊药全部在药房，他的医生不卖药，我专门和美国的医生聊过。我问他为什么不卖药，卖药很赚钱，美国医生没听明白，他觉得这个问题很愚蠢，我是医生，为什么要卖药？我说你开方子赚，卖药再赚多好，他还是不明白。我说中国的医生就是这么干的。我费了很大劲解释，他说其实我们不需要，我作为一个医生，开方赚钱就够了。这是专业化分工的结果。
 
    我们传统的中医当中，有人行医也卖药，有人只行医不卖药，处方药在药店卖没问题，无非就是配一个药剂师。以我们现在大学的培养能力，四年内培养出五、六万合格的药剂师没有问题。
 
    你刚才提到了制度怎么改，你觉得很难。其实不难，我觉得这里面要说难的有两个问题，第一是利益调整问题。要照顾到利益，我们在调整制度的过程当中，如果我们实现了医药分开，取消以药养医，有一部分人是受损的。第二就是我们的政府部门，比如发改委，刚才刘总、王总担心板子打在发改委身上，发改委会有激烈的反应，我同意他们的判断。但是我觉得发改委要调整一个思路，他其实要意识到24次调价没有效，再调还是挨骂。他要改一种思路，我一直反对强行加价15%的差价率，这个我们有一个好的措施解决，不影响政府利益也不影响老百姓的利益，医疗机构和医生也不会有损害。
    体制机制最重要的一句话就是医疗机构管办分离
 
    现场听众提问：尊敬的领导、专家，我想讲几个我的疑问。一个是基药招标，这个价格有一个很大的问题，特别高价的产品都是由差异化竞争的，所谓单独定价、优质优价。这个问题延伸出来，发改委降价是降哪一部分，能不能真正的调查清楚这个市场到底哪部分的产品价格确实存在问题。比如说抗生素不会有太高的价格，本来零售价已经很低了，再加上招标过程当中又一轮的竞价是更低了。降价对于我们抗生素企业的影响，到底会有一个怎么样的结果？
 
    第二个问题，招标过程当中同一产品、同一层次的价格差异还是很大的，刚才我听朱教授讲，比如把现在中标的价格作为统一的零售价，但是这里的价格差异很大。
 
    第三个问题，哪怕你选择了较为合理的价格，但是在市场的真正竞争过程当中，其实还是有更低的价格，有些价格甚至低于成本价。比如头孢，很多厂家卖1.4元，怎么算都是不够成本的，到底这个市场怎么回事？请专家给我们点评一下，希望引导企业发展过程当中注意这个问题。
 
    王波：现在我们主要是价格的形成机制有问题，机制不解决，谈不上什么高，什么低。再举个例子，前一段时间帮着云南省的八家企业，给我们中国医药企业管理协会转发了一个报告，关于三七的涨价。这个价格从40一年涨到了70，70可以承受，从70直接涨到700。当然最近又开始下降了，因为国家开始立案侦查，这是利用天灾人祸发国难财，垄断这个事情。如果这个价格不能形成弹性的话，几十块钱变成700的话，我们的药品价格不动，还要应付招标，我可以断言，今后所有厂家用的原料都是田七，而不是三七，但又保证符合国家药典标准。药典标准是什么？是犯法和不犯法的临界点。但是药品质量有好坏，好坏不光有良心。制造成本如果在市场上、采购不能得到认可，就起负作用了。
 
    现在国家所有地市以上投标记录，最简单的判别价格，有8块、4块、5块，现在降价，降的少一点往7块、6块，降的狠一点直接往4块降。国家发改委可以说4块不是我定的，是你在这个省投标就是4块。这4块我坚决反对拿这个投标价，也可能四块就是一个技术造假的典型，而且这个企业上个月刚被药监局收回了GMP证书。现在我们在招标的时候，药监局对企业下达了8000次处罚通知，但是招标部门和物价部门看不到一张纸，这样就不协调了。蛇胆川贝液在新疆投标是0.8元，但拿回去分析，既没蛇胆，也没有川贝。我们现在遇到了很多特别怪异的问题。体制机制最重要的一句话就是医疗机构管办分离。
 
    安好义：我觉得现在招标地方保护主义可能占了95%，这是我们在座任何企业最头疼的问题。我觉得芦笋片引起的恐慌会很大，作为我们在座的生产企业，应该尽快找到应对办法。不管国家出台什么政策，我们应该尽量减少损失。刚才专家说的招标，我是吃尽了苦头，招高价我们没有这个本事，服务不到位，中价又没有人要。我们应该多呼吁招标不合理，应对芦笋片发生的变化，特别是我们在座企业想想办法。
    不是不知道问题症结而是不想为 国家兜里面的钱少
 
    牛正乾：刚才谈了芦笋片，反过来谈了很多招标的事情。招标的事情不知道在座有没有印象，在今年的全国两会期间，中国医药企业管理协会联合18家行业协会一块做了一件事，就是由全国医药界的代表、委员联合签名的关于招标的问题，这个是由郭总起草的，郭总谈谈你对于这个招标的看法。
 
    郭云沛：18家协会把全国医药行业，在两会里面的人大代表和政协委员请过来了，主要谈了关于招标采购的8条建议。大家谈了统一配送的问题，招标采购的问题，基本药物的问题。最根本的问题就是两个字——价格。我们国家药品价格引起社会关注是上世纪90年代初，90年代初的时候是一张小报引发出来的讨论，就是药品水分太多了。95年《人民日报》连续发了6篇关于药品价格的报道，第一次把药品价格高，高在哪的话题捅到社会上。因为我和医药行业和医药企业打交道30年，最近三年打交道最多的是医疗机构。我和很多医院的院长、医生进行了长期深入沟通，他们也有很多苦衷。
 
    我觉得降价不降价都是大势所趋，不出芦笋片事件也需要价格调整。刚才有人说怎么做的价格调整，怎么平衡的，我可以负责任的说，我们国家管药品价格的人，药品价格的构成怎么来的，比我们在座每个人都要熟，无论是原料、生产过程、投入都清楚。我觉得板子既不应该打在发改委头上，也不应该打在我们企业头上。如果用市场化的运作，我们说一点技术的话题，大家思考过没有，最近出的报道，连每个大夫开了多少方，拿了多少药一切都做出来了。我们逆向思维一下，药厂卖医院这么多药，医院该拿的，大家清楚，一个产品第一能不能进社保部；第二是能不能中标；第三是能不能用。你可能进去了，但是最后用不了，所以我们企业做得最大的工作是在医院做大夫的工作，大夫是推动这个市场最无形的手，最有力的力量。我们反过来说，不要管他该拿多少钱，怎么拿到这个钱，请问大家：医院不知道吗？他清楚医院的大夫都拿了这个销售处方，药厂知道这个，如果把这个链条切断，药厂知道了这个药给谁了都知道，我不会说百分之百的减少，可能有一个大致的减少。现在大家知道医院都是电子化操作。如果我们卫生主管部门想把这个卡住，一条线完全就可以卡住，发现了一起很好的处方，处罚条例也有，三甲医院可以降级，医保定点不做医保。为什么不做？难道这个技术的小措施不知道吗？都知道，又回到刚才教授所说的，体制和机制的问题，国家兜里面的钱少，不足以足额及时的付给医院，或者提升医生的待遇。
 
    第二点大家想过没有，现在药店生存很困难，全国30多万家药店都在呼吁。实际上一个很简单的技术问题就可以解决，我们到医院看病，医生开处方，医生把钱拿走了，这个处方打在计算机里面从医院到了药房，至于病人拿不拿这个药很清楚，如果打在医院的电脑上，现在网络这么强大，公开一个网络信息，病人看了这个病，处方在这，处方进了网络以后，如果进了公开网络，我知道以后在哪个医院看病，叫什么姓名，身份证号，我找到定点药店，一上网查处方全部出来了，这不是一个市场化的竞争吗？如果药店比医院价格低还存在什么问题？很简单的趋势都可以处理掉，不是不能为，是不想为。所以，我刚才举了两个小例子都可以解决大家所说的问题，而且都可以充分体现市场化竞争。这次芦笋片事件出了以后，有媒体说最关键的问题是流通环节占的利润太高，这是犯糊涂。流通环节挣的什么钱大家都知道，是最少的利润，几十万人，几十万家单位，赚点辛苦钱而已。还有一个就是医院取消加成，医院取消了也不能阻止医生的手，最根本的是大夫。如果把医药商业和医院药房市场化进行网络公开完全可以解决。谢谢大家！
 
    薛永江：我们打个比方，省卫生厅或者相关部门建立一个软件平台，把每个医院、每个病床，每个医生的资料记录到电脑里面。像四川的华西医院，如果每个病人进入里面以后，什么病症全部都在信息里面，哪个医生开的什么药非常清楚。但是你这个流水号出来以后，政府再投一笔钱，每个病人拿着自己的流水号在上面输，马上就知道附近哪个药店的价格最便宜，离我这个地方多少公里，相当于我们机票的价格，我从上海到北京，一打进去排序 最低价格就出来了，这个价格就真正的市场化了，真正的市场化信息要透明。
 
    第二、由于我们是整个信息管理起来了，和我们卫生系统的领导在沟通的时候再有一个监督系统，我们请一些老专家、老医生，由卫生厅、卫生局来看，比如讲我们看一个感冒，哪个类型的感冒大概多少钱。
 
    药价高不能单单怪医生 劳动价值得不到体现
 
    现场听众提问：我作为医院的代表参加了这次会议，在座绝大多数都是医药生产流通环节的。大家认为这个源头在医院和医生，可是设想一下，如果我们所有的药品没有回扣，医生难道不看病吗，难道不开药吗？我看到一个资料，菲律宾的一个医院和我们医院相当，大概有1000张床位。这家医院的收入是多少呢？医院的收入相当于人民币30万，菲律宾政府给它一年的补贴相当于人民币3.5亿。如果我们国家的医院达到这种标准，而且所有的药品没有回扣，所有的设备没有回扣，医生照样可以体面的劳动。我刚才听了很长时间，为什么把所有板子打在医院，认为医生在推波助澜，如果医生没有回扣就不看病吗？70年代以前医院的医生也看病。现在洪水已经到了医院，为什么不在前面把所有的回扣斩断呢？
 
    朱恒鹏：我们医生是源头，但并不是说医生坏。让政府掏钱养医院的观点其实是错误的，如果医生收入取决于财政，而不是患者的话，会把劳动降到最低，即使是医保的钱也要让患者决定把钱给谁。我希望医生堂堂正正的拿钱，我们现在的体制医生没有办法堂堂正正拿钱。
 
    追问：其实我们网络很发达，而且越来越发达，监控越来越强。刚才你说了国家拨钱给医院，医生肯定就懒惰。实际上现在网络很发达，可以对医生进行考核，比如你今年做了多少手术，而且这个过程是非常简单的，对于医院来讲非常简单。像无锡的人民医院，每个医生上班做的什么事情网络记载的非常清楚，你可以通过这种考核的手段对于医生劳动进行回报，并不是说回到70年代、回到60年代统一的大锅饭。如果有这种网络的考核，医生说我今天做了三次手术，国家应该给我多少钱，我做一台手术国家给多少钱。
 
    现在药品价钱很高，是因为先有鸡还是现有蛋？是医生先拿回扣还是厂家推回扣让医生拿？
 
    牛正乾：我们只是说了现象，药价虚高是因为药厂给了医生回扣还是医生向药厂要回扣。因为药价高不能单单怪医生，药价虚高的现象是有的，药厂给回扣是一个事实，但是深层的原因不能怪医生、医院和药厂，是我们现在的体制下，医生的劳动价值不能体现，医保的覆盖面很低，付费机制有问题等造成。我们不能说医生很坏、医院很坏。
 
    继续追问：医院可以把这个砍断，但是里面有一个现实问题。我们当地有一家很大规模的私营医院，他给医生的工资非常高，超过了我们三甲医院的标准。他为什么有钱，因为他的管理机制比我们更严格一些，有效的经济效益更高一些。但是，还有一个问题，很多药品是从九州通直接买的，比我们医院招标的药品便宜很多。同时他卖出去的价钱加成远远不止15%。而我们这种公立医院的药品不可能超过15%。第二、所有医院的医药收入，按照我们省里面的标准，占医院的收入比例不能超过42%，超过了国家还是要管的。其实我们的医疗主管部门一直在想办法，包括临床路径、规范的用药，合理的使用抗生素，国家都在管。其实我觉得源头不在医院怎么设槛。如果那家私立医院买一个抗生素5块钱，我们医院买8块钱，加成到10块钱的话，我们医院赚2块钱，他就赚了5块钱。第二，如果他为了竞争可能变成9块钱，卖的比我们便宜，但是他赚钱的利润还是比我们高。
 
    牛正乾：所以这个责任不在医院，价格这件事的责任不在医院。由于时间关系，我们今天晚上的讨论到此结束，谢谢大家！

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