(治疗白内障)白内障病因病机

导读：

    白内障，是因为晶状体混浊而影响视力的一种眼病，多见于老年人，也是糖尿病常见的一种并发症。此外，接触到某些有害物质、外伤及先天性因素也会导致本病的发生，是目前人类致盲的主要原因之一。

    中医古籍中无白内障之名。今之所谓白内障一病，包括在内障眼病这一大类之中，如圆翳内障、如银内障等。唐代《外台秘要》将本病称为“脑流青盲眼”，谓：“无所因起，忽然漠漠，不痛不痒……小珠子里，乃有其障，作青白色，虽不辨物，犹知明暗三光。”症状描述颇为仔细。由于各人睛珠混浊的程度、颜色、形态、位置及原因不同，名称各有所异。宋元时代《秘传眼科龙本抡》一书，对内障眼病分类有23种之多，每种症候，均作了具体论述，后世的《世医得效方》、《审视瑶函》、《证治准绳》、《目经大成》等医书也多有论及。在病机方面，《龙木论》认为主要由肝风或肝脏积热所致，元代倪维德则强调“阴弱不能配阳”，肾阴不足为其本。明代《针灸大成》认为其病因为“怒气伤肝，血不就舍，肾水枯竭，气血耗散。”在治疗方面，古代治法也多种多样，药物治疗，《千金要方》中的神曲丸（即磁株丸）被后世医家誉为“开瞽第一品方”，《龙本论》中还载有20首治疗内障眼病的专方。针灸治疗，早在《针灸甲乙经》就有记载，以后的《千金方》、《龙木论》均有许多介绍。《针灸大成》在提出针灸处方的同时，也客观地指出“亦难治疗”。此外，中医还较早运用手术治疗本病，如《外台秘要》“用金篦决”，《龙木论》较详细地论述了金针拨障术。

    现代中医治疗白内障，最早的报道在1957年，至1991年，共有80篇左右的文献资料，其中，用药物治疗本病的临床文章近50篇，占半数以上，疗效多在80％以上。40多年来，在继承古代治疗内障眼病的基础上，中医对本病的病机、治则、治法等方面均有所发展。许多眼科专家强调，本病以虚证居多，与肝、肾、脾三脏有关，其中与肝肾阴虚最为密切，甚至有人提出人身之阴气只供得30年视听之用，30年后肝肾不足，则可出现自内障的观点。还有人运用活血祛障法治疗本病，疗效颇佳，补充了前人在治则上的不足。在治法上，除药物外，针灸应用较为广泛，头针、耳针、激光穴位照射、穴位冷冻等方法时有报道，针灸对恢复视力，疗效确切。此外，金针拨障术作为一种独特的传统眼科手术，现在应用得也非常广泛。

    当前，对白内障的治疗主要在早期，对中晚期的观察研究较少，针灸治疗也存在着疗程长以及不能消除晶状体混浊等问题，对局部用药的研究也较少，实验室研究工作尚未很好地开展，这些问题都应当引起注意。
   目前，中医认为本病由年老体衰，或先天禀赋不足，或外伤、暴力等原因引起，其病机主要有以下两个方面：

    虚 包括肝肾阴虚和脾胃气虚。

    肝肾阴虚：肝开窍于目，目得肝血而能视，瞳神为水轮属肾，肾精充足则精采光明。若因年老体衰，精气不充，或因劳心过多，阴血专耗散，或先天禀赋不足，则可导致肝血不足、肝阴亏损及肾精不足，且肝肾同源，精血互生，故肝肾阴虚常同时存在。精血不足，肝肾两虚，则晶珠失养而成内障。  

    脾胃气虚：年老体弱，脾胃气虚，运化失司，气血生化匮乏，目失濡养，则导致本病的发生，且脾失健运，气机升降失常，清气不升，浊气不降，亦可导致本病。

    瘀 年老之人皆少动多静之体，血运因之而迟滞缓慢，久而形成瘀血。又因外伤、暴力，晶珠惊震，气滞血瘀，侵扰神水而逐渐混浊变白。另外，瘀血不去，新血不生，血不充盈，也可使晶珠失荣，以致内障渐生。
辨证分型
 
    1.肝肾阴虚 视物昏花，眼内干涩，兼有头昏耳鸣，腰膝酸软，心烦失眠，多梦。舌红苔少，脉细或沉细。

    2.脾胃气虚 视物昏暗，久视眼睑无力，食欲不振，山肢乏力，大便溏泄，面黄肌瘦，精神萎靡。苔白，脉细。

    3.血瘀 眼前黑影飘移不定，视力减退，同时可兼兄肝、脾、肾三脏虚损之表现。舌质有瘀点，脉弦或涩。

    另有肝热上扰一型，症见视物昏朦，烦躁易怒，口苦。舌红苔黄，脉弦或弦数。本型临床较为少见，一般认为此由肝经伏热或肝郁化火等原因所致，常以兼证出现，不是本病的固有证型。
疗效标准
 
    主要以视力检查为依据，分三级。 

    显效：经治疗，用国际标准视力表检查，视力提高3行及3行以上。

    好转：治疗后，视力提高1～2行。

    无效：经治疗，视力无变化或下降。
分型治疗
 
    （1）肝肾阴虚  

    治法：补益肝肾，滋阴明目。

    处方：大熟地15克，制首乌9克，枸杞子9克，玄参12克，磁石（先煎）30克，制黄精9克。

    加减：阴虚火旺加知母、黄柏、女贞子、阜莲革；气虚力、炙黄芪、党参、白术、怀山药；肝气郁结加柴胡、郁金、枳壳；血滞加当归、丹参、桃仁、红花；阳虚加巴戟天、益智仁、附片、肉桂、肉苁蓉；食欲不振加曲楂、炒扁豆、陈皮、神曲。  

    用法：每日1剂，水煎，分2次服。  

    疗效：共治疗各种白内障83例157只眼，其中部分患者配合冰香散眼药外点，显效46只眼，好转97只眼，无效14只眼，总有效率为91.08％。

    常用成方：可选用杞菊地黄丸、石斛夜光丸、明目地黄丸、滋阴地黄丸等加减。

    （2）脾胃气虚

    治法：健脾益气，养胃明目。  

    处方：党参15克，黄芪15克，白芍10克，白术10克，葛根10克，怀山药10克，当归10克，升麻6克，柴胡6克，川芎5克，青皮5克，甘草5克。

    加减：头晕耳鸣，腰酸便秘者加六味地黄丸；失眠多梦者加磁株丸。

    用法：每日1剂，水煎，分2次服。若服丸药，则每日2次，每次9克。

    疗效：共治疗31例老年性白内障，显效16例，好转13例，无效2例，总有效率为90.6％。

    常用成方：可选用补中益气汤、参苓白术散、正元饮、益气聪明汤等加减。

    （3）血瘀型 

    治法：活血化瘀，祛障明目。

    处方：丹参15克，桃仁6克，红花6克，当归12克，川芎6克，熟地12克，白芍9克，枸杞子12芄，菊花9克，白蒺藜6克，蝉蜕6克，夜明砂6克，青葙子6克，草决明12克，磁石6克，神曲9克，桑椹子9克，陈皮9克。  

    加减：烦躁易怒，面红目赤者，重用青葙子、磁石，加石决明、炒枣仁；口渴欲饮，汗出尿频，加黄芪、花粉、石斛、葛根；口臭、便秘、苔黄腻，加黄芩、大黄、桑皮、藿香。 

    用法：每日1剂，水煎，分2次服。

    疗效：共治疗老年性白内障200例，计381只眼，显效137只眼，好转238只眼，无效6只眼，总有效率为98.4％。

    常用成方：可选桃红四物汤加减。
专方治疗
 
    （1）治障汤

    组成：熟地15克，山药12克，茯苓12克，党参9克，谷精草9克，白蒺藜9克，枸杞9克，决明子9克，菟丝子9克，菊花6克，石斛6克，五味子4.5克。

    用法：每日1剂，水煎，分2次服，30天为一疗程。同时加服维生素C200毫克，每日3次。

    疗效：本方共治疗各类早期白内障272只眼，显效及好转共252只眼，无效20只眼，总有效率为92.6％。

    （2）化障汤

    组成：生石决30克，磁石30克，生地12克，枸杞12克，白芍12克，密蒙花12克，菊花12克，夏枯草9克，石斛9克，谷精草9克，白蒺藜9克，女贞子9克，柴胡6克，炙甘草6克。  

    加减：中气不足加茯苓、山药、炒白术；阴虚火旺加知母、黄柏、龟版；服药日久，疗效不显，加牡蛎、鳖甲、昆布。

    用法：每日1剂，水煎服。  

    疗效：共治疗初中期老年性白内障105例，计195只眼，显效160只眼，好转28只眼，无效7只眼，总有效率为96.4％。

    （3）通明补肾丸  

    组成：石决明30克，人参60克，生地60克，桔梗3O克，车前子30克，茺蔚子60克，白芍30克，细辛15克，大黄9克。

    加减：血压偏高加菊花、钩藤；头晕加天麻、龟版；大便干燥加肉苁蓉；小便淋沥加泽泻、丹皮；回艮睛干燥加枸杞子、石斛。 

    用法：上药研成细末，用等量蜂蜜制成丸药，每丸重9克，早晚空腹各服1丸。

    疗效：本方共治疗24例老年性白内障患者，视力均有不同程度好转。

    （4）驻景金水合方

    组成：本方可分为两部分。

    ①驻景丸：楮实子25克，菟丝子25克，茺蔚子20克，木瓜10克，苡仨30克，三七粉3克，鸡内金10克，炒谷芽30克，炒麦芽30克，枸杞15克，怀山药25克。  

    ②陈氏金水丸：净慈姑粉300克，玄参120克，白芨12克，百草霜120克，升麻30克。   

    用法：驻景丸每日1剂，水煎服，每日2次；陈氏金水丸制成丸药，每日2次口服，每次6克。或上二方一起制成丸药，每日2次口服，每次10克，3个月为一疗程。

    疗效：上两方联合应用治疗老年性白内障45例，共85只，显效15只眼，好转63只眼，无效7只眼，总有效率为91.76％。

    （5）消障汤   

    组成：生石决30克，草决明15克，谷精草12克，生地12克，赤白芍各12克，女贞子12克，密蒙花12克，菊花、沙菀子各12克，白蒺藜12克，党参12克，黄芪12克，炙甘草6克。

    加减：中气不足加茯苓、山药、白术；合并高血压和动脉硬化加牡蛎、钩藤；合并糖尿病者加麦冬、天花粉、熟地。

    用法：每日1剂，水煎服。  

    疗效：共治老年性白内障21例，计40只眼，显效21只眼，好转17只眼，无效2只眼，总有效率为95％。

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